เพื่อให้การดำเนินการรวดเร็ว ขอให้ท่าน

1.  กรอกข้อมูลในแบบฟอร์มให้ครบถ้วน
2. จัดเตรียมเอกสารดังระบุในด้านท้าย 
3. นำส่งเอกสารให้บริษัทฯ โดยเร็ว

To speed up the claim process, please

1. Complete this form.
2. Prepare the relevant documents upon list.
3. Submit to Chubb office or our representative.

รายละเอียดผู้เอาประกันภัย
Claimant Information

รายละเอียดการเกิดเหตุ
Incident Details

ในกรณีที่ทรัพย์สินเอาประกันภัยสูญหาย หรือถูกโจรกรรม 
In case of theft or burglary

เอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน 
Claim Relevant Document

รายละเอียดการจ่าย 
Payment Details

(โปรดนำส่งสำเนาหน้าแรกของสมุดบัญชีเพื่อประกอบการจ่ายค่าสินไหมทดแทน) 
(Please submit a copy of the first page of bank book for payment)
 

กรุณาส่งเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมฯ ทางไปรษณีย์ หรืออีเมล TH.Propertyclaims@Chubb.com
Please submit this supporting documents via post or email TH.Propertyclaims@Chubb.com.

คำรับรอง, ให้ความยินยอม
Declaration, Authorization & Customer data privacy consent
 

• ข้าพเจ้าได้รับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทตามรายละเอียดที่ระบุในเว็บไซต์ https://www.chubb.com/th-th/footer/new-privacy-policy.html
  I have read the company’s privacy policy provided in the website link https://www.chubb.com/th-en/footer/new-privacy-policy.html
  
  
• ข้าพเจ้าได้ทราบและเข้าใจข้อความตลอดจนเงื่อนไขและวิธีปฏิบัติของบริษัทตามเอกสารฉบับนี้ เป็นอย่างดีโดยละเอียดครบถ้วนแล้ว เห็นว่าถูกต้องตามเจตนาของข้าพเจ้าจึงได้ตกลง ยินยอม ให้ความผูกพันตลอดจนยินดีปฏิบัติตามเงื่อนไข และวิธีปฏิบัติของบริษัท ทุกประการ
  I completely acknowledge and understand the content as well as conditions and procedures of the company set out in this document, and agree that they are correct per my intention. Therefore, I agree to be bound by all such conditions and procedures.
  
  
• อนึ่ง สำเนาของเอกสารนี้ให้ถือว่ามีผลใช้บังคับได้เช่นเดียวกับต้นฉบับ
  A copy of this document shall be deemed to have the same legal effect as an original.