ข้ามไปหน้าหลัก


แบบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนประกันภัยบ้านอยู่อาศัย, ทรัพย์สิน และเบ็ดเตล็ด
Residential, Property and Miscellaneous Claim Form

 

กรุณาระบุ Please specify

เพื่อให้การดำเนินการรวดเร็ว ขอให้ท่าน

  1.  กรอกข้อมูลในแบบฟอร์มให้ครบถ้วน
  2. จัดเตรียมเอกสารดังระบุในด้านท้าย 
  3. นำส่งเอกสารให้บริษัทฯ โดยเร็ว

To speed up the claim process, please

  1. Complete this form.
  2. Prepare the relevant documents upon list.
  3. Submit to Chubb office or our representative.

รายละเอียดผู้เอาประกันภัย
Claimant Information

ประเภทผู้เรียกร้อง Claimant relationship
กรุณาระบุ Please specify
This field is required
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify

รายละเอียดการเกิดเหตุ
Incident Details

กรุณาระบุ Please specify
สาเหตุที่เกิดเหตุ Cause of Loss
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify

ในกรณีที่ทรัพย์สินเอาประกันภัยสูญหาย หรือถูกโจรกรรม 
In case of theft or burglary

This field is required
This field is required
ท่านมีกรมธรรม์ประกันภัยอื่นที่อาจคุ้มครองความเสียหายจากเหตุการณ์นี้หรือไม่ / Do you have any other insurance coverage related to this incident?
กรุณาระบุ Please specify
This field is required
ท่านได้รับการชดเชยความเสียหายจากบริษัทประกันภัยอื่นแล้วหรือไม่ / Have you received compensation from any insurance company?
กรุณาระบุ Please specify
This field is required

เอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน 
Claim Relevant Document

เอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน Claim Relevant Document
กรุณาระบุ Please specify

รายละเอียดการจ่าย 
Payment Details

กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify

(โปรดนำส่งสำเนาหน้าแรกของสมุดบัญชีเพื่อประกอบการจ่ายค่าสินไหมทดแทน) 
(Please submit a copy of the first page of bank book for payment)
 

กรุณาส่งเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมฯ ทางไปรษณีย์ หรืออีเมล TH.Propertyclaims@Chubb.com
Please submit this supporting documents via post or email TH.Propertyclaims@Chubb.com.

คำรับรอง, ให้ความยินยอม
Declaration, Authorization & Customer data privacy consent
 

  • ข้าพเจ้าได้รับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทตามรายละเอียดที่ระบุในเว็บไซต์ https://www.chubb.com/th-th/footer/new-privacy-policy.html
    I have read the company’s privacy policy provided in the website link https://www.chubb.com/th-en/footer/new-privacy-policy.html

  • ข้าพเจ้าได้ทราบและเข้าใจข้อความตลอดจนเงื่อนไขและวิธีปฏิบัติของบริษัทตามเอกสารฉบับนี้ เป็นอย่างดีโดยละเอียดครบถ้วนแล้ว เห็นว่าถูกต้องตามเจตนาของข้าพเจ้าจึงได้ตกลง ยินยอม ให้ความผูกพันตลอดจนยินดีปฏิบัติตามเงื่อนไข และวิธีปฏิบัติของบริษัท ทุกประการ
    I completely acknowledge and understand the content as well as conditions and procedures of the company set out in this document, and agree that they are correct per my intention. Therefore, I agree to be bound by all such conditions and procedures.

  • อนึ่ง สำเนาของเอกสารนี้ให้ถือว่ามีผลใช้บังคับได้เช่นเดียวกับต้นฉบับ
    A copy of this document shall be deemed to have the same legal effect as an original.
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify