การเปิดเคลมจะเสร็จสมบูรณ์ เมื่อท่านนําส่งแบบฟอร์มฉบับนี้พร้อมรูปถ่ายความเสียหายและใบขับขี่ของผู้ขับขี่ขณะเกิดเหตุ ทางอีเมล notification.service@chubb.com

Claims registration process will be completed after the company receives this claims form, photos of damage and the driver's license via email notification.service@chubb.com 

รายละเอียดการแจ้งเคลม
Claims Information

รายละเอียดความเสียหายรถประกัน 
Damage to Insured Car

คํารับรอง / ให้ความยินยอม
Declaration, Authorization & Customer data privacy consent
 

• ข้าพเจ้าได้รับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทตามรายละเอียดที่ระบุในเว็บไซต์ https://www.chubb.com/th-th/footer/new-privacy-policy.html
  I have read the company’s privacy policy provided in the website link https://www.chubb.com/th-en/footer/new-privacy-policy.html
  
  
• ข้าพเจ้าได้ทราบและเข้าใจข้อความตลอดจนเงื่อนไขและวิธีปฏิบัติของบริษัทตามเอกสารฉบับนี้เป็นอย่างดี โดยละเอียดครบถ้วนแล้วเห็นว่าถูกต้องตามเจตนาของข้าพเจ้า จึงได้ตกลง ยินยอม ให้ความผูกพันตลอดจนยินดีปฏิบัติตามเงื่อนไข และวิธีปฏิบัติของบริษัท ทุกประการ
  I completely acknowledge and understand the content as well as conditions and procedures of the company set out in this document, and agree that they are correct per my intention. Therefore, I agree to be bound by all such conditions and procedures.
  
  
• อนึ่ง สําเนาของเอกสารนี้ให้ถือว่ามีผลใช้บังคับได้เช่นเดียวกับต้นฉบับ
  A copy of this document shall be deemed to have the same legal effect as an original.