ข้ามไปหน้าหลัก


แบบฟอร์มแจ้งเคลมไม่มีคู่กรณีผ่านเว็บไซต์
Non-Live Claims Notification Form on Website

การเปิดเคลมจะเสร็จสมบูรณ์ เมื่อท่านนําส่งแบบฟอร์มฉบับนี้พร้อมรูปถ่ายความเสียหายและใบขับขี่ของผู้ขับขี่ขณะเกิดเหตุ ทางอีเมล notification.service@chubb.com

Claims registration process will be completed after the company receives this claims form, photos of damage and the driver's license via email notification.service@chubb.com 

รายละเอียดการแจ้งเคลม
Claims Information

กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify

รายละเอียดความเสียหายรถประกัน 
Damage to Insured Car

โปรดระบุความเสียหายของรถประกัน Please specify the damage to insured car
กรุณาระบุ Please specify
This field is required

คํารับรอง / ให้ความยินยอม
Declaration, Authorization & Customer data privacy consent
 

  • ข้าพเจ้าได้รับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทตามรายละเอียดที่ระบุในเว็บไซต์ https://www.chubb.com/th-th/footer/new-privacy-policy.html
    I have read the company’s privacy policy provided in the website link https://www.chubb.com/th-en/footer/new-privacy-policy.html

  • ข้าพเจ้าได้ทราบและเข้าใจข้อความตลอดจนเงื่อนไขและวิธีปฏิบัติของบริษัทตามเอกสารฉบับนี้เป็นอย่างดี โดยละเอียดครบถ้วนแล้วเห็นว่าถูกต้องตามเจตนาของข้าพเจ้า จึงได้ตกลง ยินยอม ให้ความผูกพันตลอดจนยินดีปฏิบัติตามเงื่อนไข และวิธีปฏิบัติของบริษัท ทุกประการ
    I completely acknowledge and understand the content as well as conditions and procedures of the company set out in this document, and agree that they are correct per my intention. Therefore, I agree to be bound by all such conditions and procedures.

  • อนึ่ง สําเนาของเอกสารนี้ให้ถือว่ามีผลใช้บังคับได้เช่นเดียวกับต้นฉบับ
    A copy of this document shall be deemed to have the same legal effect as an original.
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify
กรุณาระบุ Please specify