เพื่อให้การดําเนินการรวดเร็ว ขอให้ท่าน

1. กรอกข้อมูลในแบบฟอร์มให้ครบถ้วน
2. จัดเตรียมเอกสารดังระบุในด้านท้าย
3. นําส่งเอกสารให้บริษัทฯ โดยเร็ว

To speed up the claim process, please

1. Complete this form.
2. Prepare the relevant documents upon list.
3. Submit to Chubb office or our representative.

รายละเอียดผู้เอาประกันภัย / Claimant Information

รายละเอียดการเกิดเหตุ / Description of Loss

ความเสียหายทีเกิดแก่รถผู้เอาประกันภัย / Damage to insured vehicle

โปรดระบุชื่อสถานที่จัดซ่อมพร้อมเบอร์ติดต่อ / Please provide the repairer’s name and contact number.

ระยะเวลาการซ่อมแซมความเสียหายของรถประกันภัย / Please inform the repair period.

รายละเอียดการจ่าย / Payment Detail

(โปรดนําส่งสําเนาหน้าแรกของสมุดบัญชีเพื่อประกอบการจ่ายค่าสินไหมทดแทน / Please submit a copy of the first page of the bank book for payment) 

(โปรดตรวจสอบเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมฯตามคําแนะนําบนเว็บไซต์ของบริษัท / Please prepare supporting documents for your claim according to the instructions on the company website.)

คํารับรอง / ให้ความยินยอม
Declaration, Authorization & Customer data privacy consent
 

• ข้าพเจ้าได้รับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทตามรายละเอียดที่ระบุในเว็บไซต์ https://www.chubb.com/th-th/footer/new-privacy-policy.html
  I have read the company’s privacy policy provided in the website link https://www.chubb.com/th-en/footer/new-privacy-policy.html
  
  
• ข้าพเจ้าได้ทราบและเข้าใจข้อความตลอดจนเงื่อนไขและวิธีปฏิบัติของบริษัทตามเอกสารฉบับนี้เป็นอย่างดี โดยละเอียดครบถ้วนแล้วเห็นว่าถูกต้องตามเจตนาของข้าพเจ้า จึงได้ตกลง ยินยอม ให้ความผูกพันตลอดจนยินดีปฏิบัติตามเงื่อนไข และวิธีปฏิบัติของบริษัท ทุกประการ
  I completely acknowledge and understand the content as well as conditions and procedures of the company set out in this document, and agree that they are correct per my intention. Therefore, I agree to be bound by all such conditions and procedures.
  
  
• อนึ่ง สําเนาของเอกสารนี้ให้ถือว่ามีผลใช้บังคับได้เช่นเดียวกับต้นฉบับ
  A copy of this document shall be deemed to have the same legal effect as an original.