Reporte de Siniestro de Personas

Nombre del Asegurado

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RUT del Asegurado

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Región

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Comuna

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Dirección

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Fecha del siniestro:

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Lugar en que ocurrió el siniestro:

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Cobertura Afectada

Desempleo / Cesantía Desgravamen Enfermedades Graves Fallecimiento Hospitalización Incapacidad Permanente Incapacidad Temporal Reembolsos Gastos Médicos Otro

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Breve relato de los hechos

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Formulario de reporte de siniestro de Personas